접수번호		(접수자 기재)
중랑구 사회적경제지원센터 입주 신청서
희 망 유 형		■ A형(29.7㎡) □ B형(36.7㎡)
기 업 명
소 재 지
설립연월일				전화번호
대표 이메일				홈페이지
주요사업
기 업 유 형 (√)		□ 예비사회적기업 □ 인증사회적기업 □ 사회적협동조합 □ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □기타(초기창업자, 예비창업자)
전년도 매출액		천원		사업자등록번호
근로자현황 (조합원현황)		4대보험 가입 유급근로자 명(전체근로자 명)
		취약계층현황 장애인 ( )명, 북한이탈주민 ( )명, 고령자 ( )명, 저소득층( )명, 장기실업자( )명, 다문화가정결혼이주민( )명, 기타( )명
입주희망일
대표자	성명			전화번호
				이 메 일
담당자	성명			전화번호
				이 메 일
위와 같이 「중랑구 사회적경제지원센터」에 입주하고자 신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 기업(단체)명 (인) 대표자 (서명) 중랑구청장 귀하

제출서류	(공 통) ▸ 입주신청서, 기업소개서, 사업계획서, 우대사항 확인서 각 1부. ▸ 대표자 신분증 사본 1부. ▸ 대표자 이력서(경력, 특허, 포상 등 객관적 증빙서류 첨부) 1부. ▸ 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부. ▸ 지방세 및 국세 완납증명서(※ 예비 창업자는 대표자기준) 각 1부. (해당 시) ▸ 인증, 지정서, 신고필증 등 사회적경제기업임을 증명할 수 있는 서류(독립형 필수) ▸ 법인등기부등본, 비영리기업등록증, 법인설립허가증, 고유번호증, 사업자등록증 등 기업 증빙서류(독립형 필수) ▸ 재무제표 등 재무상태를 객관적으로 증명할 수 있는 서류(독립형 필수) ※ 재무제표를 비롯한 증빙서류는 외부 전문 회계‧세무법인 확인자료여야 함 ▸ 전체근로자명부, 유급근로자명부, 4대보험 가입 등 증빙서류(독립형 필수) ▸ 기업의 주요 활동 실적 및 역량을 증빙할 수 있는 서류 ▸ 사회서비스제공 및 지역사회공헌 실적 증빙 서류 ▸ 우대사항 확인가능자료 등

신청기업 소개서

1. 기업명

2. 입주기업모집 신청 동기

3. 설립 취지 및 목적

4. 주요연혁 ※ 최근 순으로 기재해 주십시오.

신청기업 소개서

5. 조직도

6. 구성원현황

연번	구분	성명	담당역할	센터상근 여부
1	대표자			상근
2	직원			비상근
3	조합원			비상근
4
5

7. 매출현황

(단위 : 천원)

전전년도		전년도		현년도 추정
매출액		매출액		매출액
영업이익		영업이익		영업이익
당기순익		당기순익		당기순익

※ 사회적경제기업 및 기창업자의 경우, 재무제표 제출 필수

8. 기업의 영업활동 실적(전년도 12.31.기준)

영업활동실적	총수입(A)	노무비(B)	노무비율(B/A)
	원	원	%

신청기업 소개서

9. 재무건전성(전년도 12.31.기준)

재무건전성	자본금(A)	부채(B)	부채비율(B/A)
	원	원	%

10. 전년도 주요사업 성과

❍ 주요성과, 외부자원 조달, 수상실적 등

11. 지역사회 공헌 실적(또는 사회적목적 실현 및 계획)

❍ 취약계층 일자리창출, 취약계층 사회서비스 제공, 직원 처우개선 등

사업계획서

1. 상품(서비스)설명

2. 제품(서비스)경쟁력

3. 상품시장(주요 수요처, 목표시장 등)

4. 판로개척(판매, 홍보계획 등)

사업계획서

5. 입주 후 지역사회 기여 계획 및 연계방안

※ 각각의 항목들을 참조하시어 사업모델에 맞게 자유롭게 기재해 주십시오.

※ 필요시 2매 이내 별지 작성 가능

허위자료 제출 시 제재사항
이 자료는 중랑구 사회적경제지원센터 입주기업 선정심사에 중요한 자료로 활용되므로 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출한 경우 선정 후에도 취소될 수 있습니다.

우대사항확인서

우대사항에 해당될 경우 대상 여부에 체크하고, 그 우대내역을 확인할 수 있는 확인가능자료 기재하고 확인가능자료 별첨

우대사항	해당여부	확인가능자료
공고일 기준 3개월 이상 사업장의 소재지가 중랑구인 기업	(○, ×)
대표자의 주민등록상 주소가 중랑구인 기업	(○, ×)
6개월 이상 전일제 근로자(4대보험가입) 2인 이상 고용 기업	(○, ×)
SVI(사회적가치지표) 우수 등급 이상인 기업	(○, ×)
주 사업 내용이 지역사회 문제 해결을 기반으로 한 모델인 경우	(○, ×)	예) 기업소개서 00페이지 참조

「중랑구 사회적경제지원센터 입주기업 신청」

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집‧이용)  제22조(동의를 받는 방법)에 의거 중랑구 사회적경제지원센터 입주기업 공모사업 신청 기업 대표자 및 입주신청자의 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 주소, 연락처, 생년월일	입주기업 선정심사, 계약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행 지원	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「중랑구 사회적경제지원센터 입주기업」 선정에 제외될 수 있습니다.

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

항 목	수집목적	보유기간
대표자 및 입주신청자 개인 이메일	입주기업 선정심사, 계약 체결 선정 이후의 원활한 사업 수행 지원	사업종료 후 5년

□ 기타 고지 사항

개인정보보호법 제15조 제1항 제3호 및 제17조 1항에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있으며, 사업의 위탁 시 수탁자에게 제공되며, 다른 법령 등이 정한 바에 따라 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리 목적으로 제공될 수 있습니다.

□ 본인은 「중랑구 사회적경제지원센터 」 입주 신청을 위해 위의 개인정보 제공에 동의합니다.

20  년    월   일

기업명

대표자                  (서명)

중랑구청장 귀 하