서식 1		강남구 소상공인 고용장려금 지원 사업 참여신청서 (신청시 제출)

※ 2025. 7. 7. ~ 8. 31. 기간 중 신규채용예정 건에 대하여 신청 (업체당 최대2명)
강남구 소상공인 고용장려금 지원 사업 참여신청서
접수번호			접수일 : 2025. . .
사업장 정보		※ 신규채용 예정인원 : ( )명
사업장명			대표자	성명 : 생년월일 :
사업자등록번호			업종
사업장 소재지	서울시 강남구
연락처	사업장 : 대표자 핸드폰 :		이메일
고용보험 관리번호			소상공인확인서 발급번호

위와 같이 「강남구 소상공인 고용장려금 지원 사업」 참여를 신청합니다.

2025.     .     .

신청업체명 :                  대표자 :              (서명 또는 인)

강남구청장 귀하

제출서류
1. 개인정보 이용에 대한 동의서 [서식2] 2. 공공재정환수법 준수 서약서 [서식3] 3. 사업자등록증 사본 4. 소상공인 확인서

----------------------------------절---취---선---------------------------------

접    수    증

○ 접수내역

사업장명	대표자	접수일시	담당자 확인

※ 해당 접수증은 신청이 접수되었음을 확인하는 것이며, 추후 3개월 고용유지 후 증빙서류를 갖추어 지급신청을 완료하여야 고용장려금 지급이 가능함을 알려드립니다.

서식 2		개인정보 이용에 대한 동의서 (사업주용 - 신청시 제출)

개인정보 이용에 대한 동의서

성 명		주민등록번호

강남구는 「강남구 소상공인 고용장려금 지원」사업의 효율적인 운영을 위해 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있으며, 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자의 적격 여부 판단

○ 수집하는 개인정보 항목 : 대표자 성명, 주민등록번호

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 사업종료일로부터 5년(회계서류 보존)

2. 강남구는 소상공인 고용장려금 지원 사업 참여 신청과 관련하여 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 「개인정보보호법」에 따라 강남구는 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 강남구는 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람·수정을 신청할 수 있습니다.

4. 강남구 소상공인 고용장려금 지원 사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

5. 그러나 신청자는 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

6. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 강남구 소상공인 고용장려금 지원 사업 참여·운영을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2025년       월        일

동의자 :                  (서명 또는 인)

강남구청장 귀하

서식 3		공공재정환수법 준수 서약서 (신청시 제출)

공공재정환수법 준수 서약서

본인(사업주)은 2020년 1월 1일부터 시행 중인 공공재정환수법(공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률)을 준수하며 강남구로부터 지급받는 공공재정지급금(보조금ㆍ보상금ㆍ출연금 등) 관련 부정청구 등(허위청구, 과다청구, 목적외 사용 등)을 절대로 하지 않겠으며, 만약 부정청구 등이 발생할 경우, 관련 법령에 따라 아래와 같이 불이익 처분을 받을 수 있음을 강남구로부터 사전에 안내받고 이에 대해 책임질 것을 서약합니다.

	< 공공재정환수법 및 시행령 상 불이익 처분 >
○ 공공재정지급금의 지급 중단(제7조) 강남구는 부정청구등이 발생하였을 경우, 공공재정지급금의 전부 또는 일부 지급 중단 ○ 부정이익등의 환수(법 제8조, 시행령 제3~4조) 강남구는 부정청구 등이 있는 경우에는 부정이익과 대통령령으로 정하는 이자(부정이익 등)를 환수 및 범죄협의 있을 경우 수사기관에 통보 ○ 제재부가금의 부과ㆍ징수(법 제9~10조, 시행령 제5~7조) 강남구는 부정청구 등이 있는 경우, 환수에 추가하여 부정이익 가액의 5배 이내에서 제재부가금을 부과.징수 ※ 제재부가금 적용 배제 사유 ① 환수금액(수회에 걸친 경우에는 과거 3년간 누적금액)이 100만원 이하 ②「국민기초생활 보장법」에 따른 급여, 「장애인복지법」에 따른 장애수당, 「장애인연금법」에 따른 장애인연금, 「기초연금법」에 따른 기초연금, 「한부모가족지원법」에 따른 복지 급여, 「독립유공자예우에 관한 법률」·「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」·「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」·「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」·「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」에 따른 보훈급여금 또는 그에 준하는 경우 단, ②는 최초로 지급받은 날로부터 과거 3년간 부정청구 등 적발된 사실이 없을 것, ○ 부정수익자 또는 관련자의 출석, 진술, 자료 제출 의무(법 제13조, 시행령 제9조) 부정수익자 또는 부정청구등과 관련된 자는 강남구의 출석, 진술 및 자료 요구에 응해야 함. ○ 고액 부정청구등 행위자 명단 공표(법 제16조, 시행령 제10조) 직전연도부터 과거 3년간 강남구로부터 제재부가금 부과 처분을 2회 이상, 부정이익의 합계가 3천만원 이상인 부정수익자의 성명, 상호, 나이, 주소, 부정이익 등 1년간 인터넷 공표

2025.     .     .

신청인(대표자)                  (서명)

강남구청장 귀하

서식 4		강남구 소상공인 고용장려금 지급 신청서 및 확인서 (지급 시 제출)

[앞 면]

「강남구 소상공인 고용장려금」 지급 신청서
접수번호		접수일 : 2025. . .
1. 사업장 정보
사업장명			대표자	성명 : 생년월일 :
사업자등록번호			업종
사업장 소재지	서울시 강남구
연락처	사업장 : 대표자 핸드폰 :		이메일
고용보험 관리번호			장려금 수령계좌	은행명 : 계좌번호 :

2. 신청내용
❍ 소상공인 고용장려금 신청 근로자 : 명
근로자 성명	주민등록번호	채용연월일 (고용보험기준)	연락처(핸드폰)

위와 같이 「강남구 소상공인 고용장려금」 지급을 신청합니다.

2025.     .     .

신청업체명 :                  대표자 :              (서명 또는 인)

강남구청장 귀하

[행정정보공동이용동의서]

본인은 「강남구 소상공인 고용장려금 지원 사업」을 신청함에 있어 행정정보공동이용을 통하여 담당공무원이 고용보험 관련 자료를 확인하는 것에 동의합니다.

동의자   대표자                (서명 또는 인)

근로자                (서명 또는 인)

(서명 또는 인)

[뒷 면]

참여자격 제한사유 해당여부 확인서

본 사업장은 『강남구 소상공인 고용장려금 지원』 사업 지침에 따라 아래의 제외대상 기업에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재 내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

확 인 사 항		사업주 확인
기업 확인 사항	① 중소벤처기업부 소상공인 정책자금 지원제외 업종 여부	예□ / 아니오□
	② 비영리단체 및 공공기관 해당 여부	예□ / 아니오□
	③ 4대보험 미가입 및 4대보험료 체납기업 여부	예□ / 아니오□
근로자 확인 사항	④ 사업주의 배우자, 직계 존·비속을 지원대상 근로자로 신청하였는지 여부	예□ / 아니오□
	⑤ 1인 자영업자 본인을 근로자로서 신청하였는지 여부	예□ / 아니오□
	⑥ 신청 사업장에서 직접 고용하지 않은 파견·용업업체 소속의 근로자에 대하여 지원신청하였는지 여부	예□ / 아니오□
	⑦ 사업주와 근로자 간 교차 사업장으로 신청한 경우에 해당하는지 여부	예□ / 아니오□
	⑧ 동일 근로자가 동일 사업장에서 90일 이내 고용보험 상실 및 재취득한 경우에 해당하는지 여부	예□ / 아니오□
	⑨ 지원대상 근로자에 대하여 채용일로부터 지급기간 동안 정부 등으로부터 고용장려금, 고용유지지원금, 인턴십 등 유사 지원금을 수령하였는지 여부 ※ 지원금 지급 대상 기간이 일부만(하루라도) 겹치더라도 중복지원으로서 신청 불가	예□ / 아니오□
	⑩ 신규채용을 하기 위해 기존 근로자를 부당해고하였는지 여부	예□ / 아니오□
	⑪ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 근로자에 대하여 신청하였는지 여부	예□ / 아니오□

※ 한 개라도 해당되는 경우 신청 불가

위와 같이 강남구 소상공인 고용장려금 지원사업을 신청하며 기재내용이 사실임을 확인합니다.

2025년      월      일

대 표 자                      (인)

강남구청장 귀하

제출서류

1. 기업 및 개인정보 처리 동의서(사업주 및 근로자) [서식5]

2. 근로계약서 사본

3. 가족관계증명서(상세) (사업주 본인 기준)

4. 국세 및 지방세 납세증명서 (기업체 및 대표자 명의)

5. 고용보험(사업장) 취득자 명부 (신청대상 근로자, 월평균 보수 명시)

6. 월별 급여명세서 (신규채용 이후 3개월분)

7. 급여입금(계좌이체) 내역서 (신규채용 이후 3개월분)

8. 통장사본 (기업체 또는 대표자 명의)

서식 5		기업 및 개인정보 처리 동의서(사업주 및 근로자) (지급 시 제출)

기업·개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 기업·개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢강남구 소상공인 고용장려금 지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 아래와 같이 기업 및 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청 기업 및 근로자 지원 대상 요건 확인(심사), 중앙부처 및 유관기관, 조사기관의 관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

ㅇ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	기업 및 개인정보	보유･이용기간
필수	(사업주) 사업장명, 대표자 성명, 대표자 주민등록번호, 사업장 주소, 사업장 및 대표자 연락처, 고용보험관리번호, 소상공인확인서 발급번호, 사업자등록번호, 사업주 계좌번호, 업종	동의일로부터 3년
	(근로자) 성명, 주민등록번호, 전화번호(휴대전화번호), 고용보험가입내역

☞ 위와 같이 개인 및 사업장 정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                 □동의   □미동의

2. 기업·개인정보의 제공에 관한 사항

｢강남구 소상공인 고용장려금 지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 기업·개인정보를 제공받는 자 : 중앙정부, 서울시, 자치구, 조사관련 기관

ㅇ 기업·개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보, 유사 사업 간 중복참여 및 지원금 수령 등 관련자료 확인을
통한 대상자 선정 및 지원비 지급

ㅇ 제공할 기업·개인정보 항목

(기 업) 사업장명, 대표자 성명, 대표자 주민등록번호, 사업장 주소, 사업장 및 대표자 연락처, 고용보험관리번호, 소상공인확인서 발급번호, 사업자등록번호, 사업주 계좌번호, 업종

(근로자) 성명, 주민등록번호, 전화번호(휴대전화번호), 고용보험가입내역

ㅇ 제공받는 자의 기업·개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

☞ 위와 같이 개인 및 사업장 정보를 제공하는데 동의하십니까?                       □동의   □미동의

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢강남구 소상공인 고용장려금 지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 아래와 같이 귀하의 기업·개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 요건 확인

ㅇ 수집･이용할 고유식별정보 항목 :

(기 업) 사업장명, 대표자 성명, 대표자 주민등록번호, 사업장 주소, 사업장 및 대표자 연락처, 고용보험관리번호, 소상공인확인서 발급번호, 사업자등록번호, 사업주 계좌번호, 업종

(근로자) 성명, 주민등록번호, 전화번호(휴대전화번호), 고용보험가입내역

ㅇ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 3년

☞ 위와 같이 개인 및 사업장 정보에 대한 고유식별정보 처리에 동의하십니까?          □동의   □미동의

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 「강남구 소상공인 고용장려금 지원」 사업 참여가 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

2025년     월      일

신청업체명 :                    대표자 :               (서명 또는 인)

근로자 :               (서명 또는 인)

(서명 또는 인)

강남구청장 귀하