재가노인주택 안전환경조성 2차 시범사업 시공참여 신청서
※ 작성방법 및 유의사항(뒷면)을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞면)
접수번호	기재 불필요	접수일자 기재 불필요
① 신청인 (대표자)	성명	주민등록번호
주소	전화번호
② 사업자 정보	업체 구분 [ ]사회적기업 [ ]자활기업 [ ](사회적)협동조합 [ ]일반업체
사업자 구분	[ ]개인	사업자등록번호:
[ ]법인	법인등록번호:
업체명	법인명
업태	종목	설립일
업체 주소	우편번호
연락처	팩스번호	이메일
③ 금융계좌 정보	은행명		계좌번호
예금주 (대표자 또는 법인)		주민(법인) 등록번호
④ 시공우선 지역 (지자체 기준)	1순위[ ] 2순위[ ] 3순위[ ]
⑤ 시공가능 품목	[전체시공] (18종) □	[일부시공] □문턱제거 □미끄럼방지타일 □실내바닥마감 □안전의자 □조명 □조명리모컨 □조명스위치 □도어체크 □비디오폰 □스위치‧콘센트위치 □화재감지기 □자동가스차단기 □세면대 □수전 □샤워기거치대 □양변기 □문손잡이 □문교체
⑥ 사전교육이수 여부	[ ] 이수 [ ] 미이수
본 업체는 재가노인주택 안전환경조성 2차 시범사업 모집에 참여하고, 붙임서류는 사실과 같음을 확인합니다
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장	귀하
첨부서류	1. 신분증(대표자) 사본 2. 개인정보 수집 이용 동의서	3. 보안각서 4. 대표자 통장 사본
유의사항
1. 신청을 위해 제출하신 서류는 반환되지 않으며, 작성한 내용이 사실과 다를 경우 등록이 취소될 수 있습니다. 2. 서비스 품목(18종)에 대해 1개 이상 시공 가능하여야 됩니다. 3. 참여 시공업체 정보는 노인장기요양보험 홈페이지 게시 및 시범사업 참여 수급자에게 안내될 수 있습니다.
작성방법
① 신청인(대표자): 신청인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ② 사업자 정보: 시범사업에 참여할 업체구분, 사업자 구분, 사업자등록번호, 법인등록번호, 업체명, 법인명, 업태, 종목, 설립일, 주소, 우편번호, 연락처, 팩스번호, 이메일을 적습니다. - 업체 구분: 업체 유형에 해당하는 곳에 체크(복수 체크 가능)합니다. 1. 사회적기업: 사회적 목적을 우선적으로 추구하면서 재화‧서비스의 생산‧판매 등 영업활동을 수행하는 기업 2. 자활기업: 2인 이상 수급자 또는 차상위자가 사업자의 형태로 자활사업을 운영하는 업체 ※ 국민기초생활보장법에 의한 자활기업 요건을 갖추고 보장기관으로부터 인정을 받은 자활기업 3. (사회적)협동조합: 한국주거복지 사회적협동조합 4. 일반업체: 1~3번에 해당되지 않는 개인, 민간 기업 등 - 사업자 구분: 해당 하는 곳에 체크하고 사업자등록번호 또는 법인등록번호(법인인 경우에 한함)를 적습니다. - 업태‧종목: 사업자등록증에 표기되어있는 업태와 종목을 적습니다. ③ 금융계좌 정보: 시공비용을 지급받을 통장의 은행명, 계좌번호, 예금주, 주민(법인)등록번호를 적습니다. - 예금주: 예금주는 반드시 신청인(대표자)과 동일해야 됩니다. ④ 시공우선 지역: 업체 주소를 포함하여 우선적으로 시공 가능한 지역을 적습니다.(공란 가능) - 기초지방자치단체(지자체)에 해당하는 시군구를 순위별 각각 1개씩 적습니다. ※ 지자체에 해당하지 않는 시군구는 적을 수 없습니다 (예: 서울시, 강원도, 경상남도, 포항시 남구 등) ⑤ 시공가능 품목: 18종 전체 품목 시공이 가능하면 [전체 시공]에 체크하고 일부만 가능하면 [일부 시공]에 체크하고 해당하는 품목(복수 체크 가능)에 체크합니다. ⑥ 사전교육이수 여부: 노인장기요양보험 홈페이지에 게시된 ‘재가노인주택 안전환경조성 시범사업 사전교육’ 교육에 대한 이수 여부를 체크합니다. ※ 노인장기요양보험 홈페이지(www.longtermcare.or.kr) 공지사항에 게시
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장기요양 재가노인주택 안전환경조성 시범사업 참여를 위한

개인정보 수집ㆍ이용 동의서 (시공업체용)

국민건강보험공단은 장기요양 재가노인주택 안전환경조성 시범사업 참여 업체를 관리하기 위해 귀하의 개인정보를 수집‧이용하고자 하오니, 수집ㆍ이용에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 내역

① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 장기요양 재가노인주택 안전환경조성 시범사업 참여 업체 관리  및 대상자와 연계

② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 주소, 휴대전화번호

③ 개인정보 보유 및 이용 기간: 3년

④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위 항목에 대한 동의를 거부할 경우 재가노인주택 안전환경조성 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?      동의함□  동의안함□

2. 기타 고지사항

국민건강보험공단은 아래와 같이 법률에 근거하여 개인정보를 수집·이용합니다.

목적	항목	수집·이용 근거
대금지급	은행명, 계좌번호, 예금주	개인정보 보호법 제15조제1항제4호 (개인정보의 수집 · 이용)
원천징수 사무 수행	주민등록번호	국세기본법 시행령 제68조제3항 (민감정보 및 고유식별정보 처리)

년    월    일

본인 성명                  (서명 또는 인)

국민건강보험공단 귀중

보  안  각  서

소       속 :

성       명 :

생 년 월 일 :

상기 본인은 국민건강보험공단 재가노인주택 안전환경조성 시범사업 수행과정에서 알게 된 일체의 자료 및 정보 등을 외부로 누설(반출)하거나 타목적으로 사용하지 않을 것이며, 위 사항을 위반한 때에는 관련 법령 및 계약에 따라 어떠한 처벌 및 불이익도 감수 할 것임을 서약합니다.

년    월    일

서 약 자                 (인)

국민건강보험공단 이사장 귀하