서식 3		사업신청서

자활기업 사업개발비 지원사업 신청서

사업차수

*1회차 / 2회차 / 3회차

전회차 지원 사업명

*해당하는 경우 작성

전회차 지원금액

*해당하는 경우 작성

신청

기업 개요

자활기업명

기업 구성 형태

□ 지역 □ 광역 □ 전국

사업자등록번호

업종/업태

주요 생산품목(서비스)

사업자 유형

□ 개인사업자

□ 법인

(□ (사회적)협동조합 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 합자회사 □ 합명회사)

□ 기타(                    )

기타 인증

□ 예비사회적기업 □ 인증사회적기업 □ 소셜벤처 □ 마을기업 □ 기타 (         )

법인설립일

*법인인 경우만 작성

사업장개시일

최초 인정일

대표자명

기업 대표 번호

기업 주소

기업 e-mail

사업 담당자

성명 / 직위

담당자 직통번호

현 재직 인원(명)

총 인원

수급자

차상위

일반

신청

사업

개요

사업명

소요예산 총액(원)

(             )원

신청금액

(         )원

자부담

(        )원

사업기간

년     월     일  ~       년      월      일

지원금 사용범위

*예시: 신제품(서비스) 개발, 매뉴얼 구축, 홍보 등

첨 부

1. 제출서류 체크리스트	1부
2. 접수대장	1부
3. 사업계획서	1부
4. 개인정보 수집 및 이용 동의서	1부
5. 청렴이행각서	1부
6. 본 견적서	각 1부
7. 지원대상 자활기업 확인서	1부
8. 사업자등록증명원	1부
9. 고용보험 사업장 자격취득자 명부	1부
10. 전년도 표준재무제표증명 또는 부가가치세과세표준증명	1부
11. 가점 항목 증빙자료(해당 기업)	각 1부
12. 기타 제반서류(필요시)	1부 끝.

본인은 위 내용 및 첨부서류 일체가 사실임을 확인하며, 허위일 경우 지원금 지급취소, 반환 및 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거, 위반행위에 따른 처벌을 감수할 것임을 확약합니다. 위 내용으로 한국자활복지개발원 「자활기업 사업개발비 지원사업」을 신청하며, 제출 이후에는 제출서류 수정 및 반환이 불가함에 동의합니다.

2024년      월      일

기업명	(직인)

00광역자활센터 귀하