과학기술인 협동조합 설립현황조사서

1. 협동조합 기본정보

협동조합 정 보	협동조합명
	수리(인가)일		출 자 금	원
이사장	성 명
	전화번호		이 메 일
조사지 작성자	성 명		직 함
	전화번호		이 메 일

※ 이사장 및 조사지 작성자는 [붙임] 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서 제출

2. 구성원 현황

조합원 현황	일반 조합원*				직원 조합원**	합 계
	개인	명	법인	개	명	명(개)

* 협동조합 정관으로 정하는 바에 따라, 출자금을 납입한 사람 또는 법인

** 협동조합에 채용되어 급여를 받는 조합원

조합원	개인 조합원 총원	( ) 명	이공계 인력 구분	이공계			비이공계
				명			명
			성별 구분	남성			여성
				명			명
			정책대상 구분 (해당하는 경우만)	고경력 과학기술인1)			경력단절 여성 과학기술인2)
				명			명
	법인 조합원 총수	( ) 개	이공계3) 법인			비이공계 법인
			개			개
			산업계		학계	연구계		기타
			개		개	개		개
직원	총원	( ) 명			조합원이 아닌 자로, 조합에 채용되어 4대보험 가입

1) 만 50세 이상이며, 과학기술 관련 분야 경력 10년 이상의 과학기술인

2) 임신·출산·육아·가족구성원 돌봄 등으로 경력이 단절되거나 미취업 중인 여성 과학기술인(조합 가입일 기준)

3) 이공계 인력 2인 이상 근무 법인의 수 (Ex. 법인內 이공계 인력 4인 = 이공계 법인 1개)

3. 설립 계기 및 조합원 소개

3-1. 설립 계기 ex) 반도체 분야 중소기업들이 원자재의 공동구매, 기술 공동개발의 필요성을 느껴 협동조합 설립

3-2. 조합원 소개 ex) 한국○○연구원 퇴직 과학기술자(개인), ㈜△△기업(법인) 주요 경력·수행 프로젝트 등

4. 사업 내용 및 과학기술 전문성

➀ 주사업 분야 및 내용 * 주요 사업 분야 1개 선택
□ 연구개발	□ 조사·분석	□ 기술거래	□ 기술서비스	□ IT서비스	□ 과학교육·문화
ex) 주요 사업 및 조합원 간 협력구조 등, 주력 제품·서비스 소개 및 주요 고객, 매출확보 방안 등
➁ 보유 기술
ex) 주력 제품·서비스의 기반 기술, 조합(원) 보유 기술 등

5. 사업진행 현황 및 향후 계획

5-1. 사업진행 현황 ex) 사업계획 수립 단계, 현재 시제품 제작을 완료하였으며 시장진출

5-2. 향후 계획 ex) 개발 중인 제품·서비스를 활용하여, OO분야 / △△기업에 납품 예정

위 사항과 같이, 「과학기술인 협동조합」 등록을 위한 설립현황조사서를 제출합니다.
20 년 월 일
협동조합명	(서명 또는 인)

붙임	개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

과학기술인 협동조합 확인 및 지원사업 운영에 필요한 기초자료 확인을 위한 아래 개인정보의 수집·이용·제공에 대한 내용을 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	개인정보의 수집항목	보유 및 이용기간
가. 과학기술인 협동조합 확인 및 등록 나. 과학기술인 협동조합 정책ㆍ지원사업 운영 및 지원, 사후관리 다. 과학기술인 협동조합 사업홍보: 지원사업 안내 및 자료발송, 정보제공	가. 협동조합 법인명, 성명 나. 직위, 전화번호, 이메일	가. 동의일로부터 3년 나. 개인정보 파기방법 - 제출서류: 파쇄 - 전자파일: 복구불가능한 전자적 방법으로 파기

※ 위 개인정보의 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 과학기술인 협동조합 여부에 대한 확인이 불가하며, 당 센터의 지원사업 참여 시 제한을 받을 수 있습니다.

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동의함	□	동의하지 않음	□

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제공받는 자 및 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보의 수집항목	제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
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동의함	□	동의하지 않음	□

20  년   월   일

동의인      성명        (서명 또는 인)

한국과학기술단체총연합회장 과학기술인협동조합지원센터장	귀중